Контакт в психотерапии
Об установлении контакта в психотерапевтическом альянсе из книги “Психотерапия” (Бурлачук, Косарян, Жидко)
Установление контакта является важной составляющей психотерапевтического процесса. Хороший контакт – не только условие психотерапии, но и в ряде случаев ее суть. В частности, если механизмом изменения клиента в конкретном случае является рекапитулирующий эмоциональный опыт, который клиент выносит из психотерапии, то само качество контактаобретает саногенную роль. В психотерапии контакт понимается и описывается по–разному. Одной из составляющих контакта является объектное присутствие психотерапевта. В этом случае психотерапевт принимает на себя все фантазии и желания клиента/пациента. Психотерапевт как человек отсутствует, он минимально представлен в психотерапии как живой, чувствующий субъект, имеющий свои желания. Психотерапевт выступает как своего рода «белый экран», на который пациент/клиент проецирует свои ожидания, страхи, опасения, желания и т. п. Объектное присутствие не позволяет психотерапевту обнаружить истинного себя для клиента. Предполагается (прежде всего, в психоаналитическом подходе) что такое качество присутствия психотерапевта является «хорошим», продуктивным, определяющим эффективность психотерапии. В таком взаимодействии эффективность понимается как осознание пациентом с «белым экраном» своих истинных и неосознанных желаний, опасений, страхов, чувств вины и стыда и т. п. Чем «чище» экран, чем больше психотерапевт в таком контакте является «persona incognita», тем больше возможностей у пациента наделить такого психотерапевта своими фантазиями, желаниями и страхами. Это первое и важное условие психотерапевтического изменения пациента. Вторым условием является наличие у пациента зрелого Эго – только в этом случае он сможет диссоциироваться от собственных желаний, лишить их качества: «Это желание – не мое (это не Я), оно во мне». Такое забвение собственных желаний, отказ от них приводит пациента к ряду последовательных разочарований. В результате у пациента происходит «отказ от желания иметь «то, что не так, как у меня». Эти шаги взросления не сделать без боли и жертв» (Мак–Дугалл, с.12). Такое взросление через отказ от инфантильных желаний и овладение ими за счет их осознания и отстранения от них делает взрослую жизнь ясной, понятной, адекватной реальности. Но существует и другая сторона такого овладения – жизнь теряет краски, радость, тепло, то, что специфично для ребенка и, соответственно, то, что в психоанализе называется инфантильным. В результате психотерапии у пациента меньше страданий, но и радости меньше.
В гуманистической и экзистенциальной традиции важным представляется понятие подлинности. Поведение человека в результате терапии может стать осознанным, более того, он овладевает теми своими желаниями, которые не прошли тестирование реальностью. Но насколько при этом то, что он делает и как живет, является выражением его подлинных желаний? Счастливый человек всегда находится в том, что он делает. В телесно–ориентированных моделях психотерапии метафорой психологического здоровья является ребенок. Только тогда, когда человек обретет спонтанность и непосредственность чувств, как у ребенка, можно говорить об успешно проведенной психотерапии. У В. Райха такой идеал свободы, спонтанности и здоровья представляет «генитальный» характер. Несмотря на то, что телесно–ориентированная терапия является вариантом психодинамической психотерапии, она ориентирована на другой образец психологического здоровья. Такая же подлинность бытия представлена и в модели «полностью функционирующей личности» К. Роджерса, и в модели «аутентичной личности» Ф. Перлса. В психоаналитическом подходе также может быть ориентация не на обуздание внутреннего «ребенка» и на ограничение своих желаний, а на их удовлетворение в психотерапевтической ситуации. В данном случае речь идет о рекапитулирующем эмоциональном опыте. «Внутренний ребенок» в контакте с психотерапевтом получает такую удовлетворяющую теплоту и такое принятие, которые делают его счастливым, «накормленным» любовью. И этот психотерапевтический опыт изменяет, перестраивает «ребенка», делает его счастливым, свободным от страха быть брошенным, чувства вины и стыда и т. п. Вместе с тем, для психоанализа такой путь все–таки является опасным, ибо насытить любовью «ребенка» очень трудно. Поэтому любое проявление тепла к «ребенку» часто приводит к тому, что тот «цепляется» за психотерапевта, входит в зависимые отношения, освободиться от которых оказывается не в состоянии.
С приведенными выше рассуждениями относительно механизмов изменения клиента связаны и представления о стилях поведения психотерапевта. Если реализуется стратегия отстраненности, безучастности, эмоциональной нейтральности, то психотерапия ориентирована на осознание, дистанцирование от собственного «ребенка» и его обуздание. Если же психотерапевт в контакте теплый, принимающий и т. п., то психотерапия направлена на восполнение недополученного «ребенком» в детстве.
Объектное присутствие описывает психотерапевта в терминах профессионала. Вместе с тем психотерапевт представлен в психотерапии как личность. В этом смысле можно говорить о субъектном присутствии психотерапевта. Концепция присутствия важна и в экзистенциальной, и в клиент–центрированной психотерапии. Ролло Р. Мэй цитирует Карла Ясперса, который сетовал на то, «какие возможности понимания мы упускаем из–за того, что в какой–то решающий момент, при всех наших знаниях, нам недостает простой добродетели: полного человеческого присутствия». Наряду с отношениями переноса, объектным или профессиональным присутствием, «любой терапевт экзистенциален хотя бы потому, что при любой профессиональной технике… он или она все равно могут относиться к клиенту «как одна сущность, общающаяся с другой сущностью», если воспользоваться определением Бинсвангера». Субъектное присутствие следует понимать как встречу «лицом к лицу» двух людей. В сознании психотерапевтов объектное и субъектное присутствие часто рассматривается как альтернатива – либо психотерапевт эмоционально нейтрален, либо является эмпатичным, искренним и, безусловно принимающим, одним словом – любящим. В первом случае он реализует психоаналитическую стратегию, а во втором – экзистенциально–гуманистическую. И у первого, и у второго стиля поведения психотерапевта можно найти преимущества, что и делается в литературе. Тем более, что все больше психотерапевтов психоаналитического направления всерьез обсуждают необходимость быть эмпатичным в контакте. Но эмпатия эмпатии рознь. Карла Роджерса обвиняют в том, что он, за счет теплого и принимающего поведения, провоцирует терапевтический перенос и формирование зависимости клиента от терапевта. Но почему же К. Роджерс говорил о том, что в психотерапии клиент не должен регрессировать и не должен терять зрелое Эго, о том, что в клиент–центрированной психотерапии не должно возникать переносов клиента на психотерапевта?! Почему возникает такая несогласованность представлений о клиент–центрированной психотерапии? В каждом долгосрочном психотерапевтическом контакте перенос и регрессия клиента все–таки возникают. Неужели К. Роджерс был слеп в оценках своей практики, всего того, что случается с клиентом в психотерапии? Тип присутствия, о котором говорят К. Роджерс и его последователи, – это присутствие не профессионала, а человека, т. е. психотерапевт сталкивается с реальностью другой человеческой судьбы, «не берет на себя» клиента, когда он против «цепляния» клиента, но он любит клиента как человеческое существо, верит в клиента, в его возможности быть самим собой и реальность его изменения. Думается, что неправильным является понимание субъектного присутствия, составляющими которого являются искренность (подлинность, прозрачность для клиента), эмпатия и безусловное позитивное отношение, как проявления тепла к внутреннему «ребенку» в клиенте и принятие его. Именно в связи с таким пониманием субъектного присутствия психотерапевта подход К. Роджерса подвергается необоснованным нападкам. Действительно, если принимать и любить в клиенте его темные и неразумные силы («ребенка» в нем), то последний начинает капризничать и вовсе не стремится изменяться – для него главное получить суррогатное удовлетворение инфантильных желаний любви, принятия, близости за счет превращения психотерапевта в замещающий объект (маму, папу, сексуального партнера и т. п.). Эмпатия к «ребенку» и его безусловное принятие приводят к утере клиентом взрослой позиции, к его регрессии, к формированию переносных отношений с психотерапевтом, к утере клиентом личности психотерапевта per se (психотерапевт существует только для клиента и в качестве мамы, папы и т. п.) и ответственности за свою жизнь. К. Роджерс не был сторонником жалости, провоцирующей у клиента слабость, он предложил «лечение любовью, и способ, с помощью которого он помогал людям изменяться, в корне отличается от слащавой сентиментальности, характеризующей некоторых «новейших» терапевтов». Для Карла Роджерса важна эмпатия не к «ребенку» в клиенте, а к человеческому в нем. Такое присутствие, по тонкому замечанию Ролло Р. Мэй, «твердо и последовательно определяется отношением терапевта к людскому роду вообще…Это ничуть не заменяет чрезвычайно важных и глубоких соображений Фрейда по поводу трансфера. Но мы обязаны помнить, что отношения терапевта и клиента никогда не сводятся только к трансферу. Под этим термином в психотерапии обычно подразумевают, как мне кажется, избегание реальных отношений. Трансфер, бесспорно, представляет собой ценное понятие и, вероятно, он присутствует во всех коммуникациях. Однако экзистенциалисты стараются не использовать термин «трансфер» как извинение за что–то, о чем неловко говорить». Дж. Бьюдженталь пишет о том, что «между психотерапевтом и пациентом часто возникают отношения, которые невозможно назвать иначе, чем любовные, и которые никак не могут быть просто результатом действия переноса и контрпереноса». Субъектное присутствие психотерапевта – это встреча «лицом к лицу» двух взрослых людей – психотерапевта и ответственного (за себя, а, соответственно, свою жизнь и своих близких) клиента. В реальном контакте с клиентом сосуществуют два уровня присутствия психотерапевта – объектный и субъектный. Наличие этих двух уровней определяется двойственной природой человека. Преобладание какого–либо уровня определяется не только исповедуемым психотерапевтическим подходом, но и личностью самого психотерапевта. П. Тиллих очень удачно выразил суть человеческого уровня в отношениях, в том числе и психотерапевтических, назвав его «присутствием священного в общении». Это «священное», по П. Тиллиху, как впрочем, и по К. Роджерсу, существует в особом пространстве принятия – «лишь подлинное «принятие» является необходимым мостом между людьми, по которому они должны пройти, прежде чем перед ними откроется измерение абсолютного» (Тиллих, с. 142). Майкл Кан полагает, что принятие, в понимании К. Роджерса, адекватно описывается словом «любовь»: «Под словом «любовь» Роджерс понимал то, что древние греки называли агапе…Агапе…характеризуется желанием удовлетворить возлюбленного. Такая любовь ничего не требует взамен и хочет только роста и процветания объекта любви. Агапе – любовь крепнущая, любовь, которая по определению не обременяет и не обязывает того, кого любят. Не имеет значения не только теория, но и техника. Вы можете практиковать недирективное клиент–центрированное отражение, которое Роджерс развивал в ранние годы, или интерпретировать свободные ассоциации на манер классического психоанализа, делать упражнения из гештальт–терапии или анализировать перенос. Это не важно. Все, что удовлетворяет теории и стилю терапевта, остается благим до тех пор, пока успешно передается агапе. Что было действительно важно, так это способ передачи агапе». Такое «священное» присутствие психотерапевта «не следует путать с сентиментальным отношением к клиенту». П. Тиллих называет агапе «вслушивающейся любовью», т. е. любовью, которая внимательна к другому и самому себе; любовью, которая слушает другого, а не говорит ему; любовью, которая дает, а не берет. Моделью такой любви психотерапевта к клиенту является «любящий родитель», который «ценит» своего ребенка, «испытывает сильные положительные чувства к ребенку, чувства, не являющиеся собственническими и не требующие от ребенка быть таким, каким его хотят видеть. Родитель свидетельствует, что даже если время от времени ребенок и вызывает раздражение, гнев, недовольство или отвращение, то все равно, по существу, ребенок любим и мил, неважно, за что. Успешная терапия зависит от того, насколько в таких случаях терапевт в состоянии учитывать человеческую полноценность (выделено авт.) клиентов, отстаивающих свой собственный путь роста и развития, принадлежащий им по праву рождения».
В когнитивных моделях психотерапии (рационально–эмоциональная психотерапия Эллиса и когнитивная психотерапия Бека) предполагается иное, чем в клиент–центрированном подходе качество присутствия психотерапевта: «С одной стороны, когнитивный психотерапевт обеспечивает безоговорочное принятие и поддержку клиента, даже при работе (которая технически воплощается в виде конфронтации) с его иррациональными верованиями, даже, когда тот не выполняет домашние задания или опаздывает на сессию» (Prochaska, Norcross). Однако полное принятие клиента не предполагает, что психотерапевт должен демонстрировать теплоту или любовь к клиенту. Такая теплота не является необходимой для успешной терапии. Когнитивный терапевт соприкасается не с личностью клиента, а с его дисфункциональными убеждениями, иррациональными верованиями, неадаптивными когнициями. Когнитивные терапевты полагают, что сочувствие к клиенту, поощрение эмоционального отношения клиента к своей травме (проблеме) приводит к ухудшению его состояния – он становится подавленным, депрессивным, раздражительным, плаксивым, слабым, беспомощным и т. п. Самое главное удержать клиента на рациональном уровне, когда он способен здраво рассуждать и находить рациональные причины собственных проблем. Поэтому психотерапевт сам должен быть весьма рациональным, примером исследовательского, а не эмоционального отношения к жизни. Психотерапевт (особенно в рационально–эмоциональной терапии) может открыто обсуждать с клиентом собственные верования, жизненную философию, а также некоторые свои проблемы, связанные с наличием иррациональных верований. Психотерапевт не становится «белым экраном», но он также не становится и любящим родителем. Это наставник, учитель мысли, ученый. Перенос в отношениях не поощряется, психотерапевт требует от клиента взрослого, рационального отношения к жизни. Позиция психотерапевта представлена ролевой комбинацией философ/учитель/ученый. Сама же психотерапия является разновидностью образования, когда клиент учится рационально мыслить. Конфронтация в рамках рационально–эмоциональной терапии возможна, но это конфронтация с иррациональными верованиями клиента, а не с ним самим. В споре ни психотерапевт, ни клиент не должны терять взрослость и холодную рассудительность. Таким образом, характер присутствия психотерапевта в когнитивной терапии отличается и от психоаналитического, и от клиент–центрированного, и от процессуального способа присутствия психотерапевта. Это особый способ субъектного присутствия. В таблице ниже приведены характеристики двух уровней присутствия психотерапевта в контакте с клиентом.
Следует подчеркнуть, что представленные уровни присутствия психотерапевта сосуществуют в любом конкретном взаимодействии. Вопрос состоит лишь в том, какой из этих уровней преобладает. Конечно, идеалом является одновременное удержание психотерапевтом этих двух уровней, что, однако, в реальном психотерапевтическом взаимодействии достичь крайне трудно. Вместе с тем и в контексте подготовки психотерапевтов, и в контексте реальной психотерапевтической практики различение (а не противопоставление) двух указанных уровней присутствия психотерапевта в контакте с клиентом позволяет повысить эффективность психотерапии. В аспекте обучения акцент на субъектном присутствии приводит к необходимости повышения терапевтической сенситивности в рамках специальных групп (групп сенситивности). Повышение чувствительности к клиенту позволяет без лишних слов проникать в те «закрытые» области его личности, которые недоступны при психотерапии «разговорного жанра». Причем такая чувствительность психотерапевта обеспечивает не только понимание (как «чувствование кожей») того, что происходит в клиенте, но и помощь клиенту в том, чтобы войти в переживание, в эти «закрытые» области, а не говорить о них со стороны. В этом смысле интересно высказывание Фриды Фромм–Райхман, которая говорила: «Пациенту нужен опыт, а не объяснения».
Характеристики присутствия психотерапевта на разных уровнях психотерапевтического контакта
Э. Минделл предложила концепцию метанавыков, в рамках которой она пыталась найти базисное основание психотерапевтической практики. Под метанавыком Э. Минделл понимает осознанные чувства и переживания психотерапевта, которые направляют работу психотерапевта. Она (Минделл) пишет: «Меня поразило то, что чувственные качества процессуального – непосредственность, сострадание, юмор, склонность к игре, шаманизм – позволяли его базисным убеждениям и верованиям войти в практическую жизнь. Я хотела бы развить эти качества до уровня мастерства, отдавать им должное и оттачивать с той же любовью и глубиной, что и обычные приемы (т. е. обычные психотерапевтические техники – Примеч. авт.)». Часто психотерапевты рассматривают собственные переживания как помеху объективной психотерапии. Действительно, скука, злость, раздражение, брезгливость и т. п. чувства, возникающие у психотерапевта, могут стать помехой, так как вызывают понятное желание психотерапевта «отодвинуться» от клиента, стать более дистанцированным по отношению к нему. Для успешной работы психотерапевту следует либо осознать эти чувства и справиться с ними, либо осознать эти чувства и войти в них. «Войти в эти переживания» означает сделать объектом процессуальной работы взаимные чувства психотерапевта и клиента. Жалобы клиента на то, что происходит вне пространства психотерапии (отношения с мужем, женой, лицами противоположного пола и т. п.) обретают вполне определенную чувственную форму – проблемы клиента всплывают в контакте с психотерапевтом. Психотерапия в этом случае представляется не как разговор с клиентом о том, что происходит где–то, а как переживание клиентом того, что случается здесь–и–теперь в контакте с психотерапевтом. Осознание психотерапевтом своих чувств и следование им позволяет психотерапевту войти в процесс и пригласить в него клиента. Психотерапевт при этом выступает как музыкальный инструмент, на котором играет клиент, или, говоря иначе, психотерапевт (его тело, эмоции, мысли) входит в резонанс с клиентом, отзывается на него. Если психотерапевт не замечает своих чувств, или отстраняется (даже если замечает) от них, то он уходит от процесса сам и уводит из него клиента. В содержательно–ориентированной психотерапии, где мишенью психотерапии являются инфантильные травмы, особенности Эго–объектных отношений, Эго–защитные стратегии личности и т. п., а также в проблемно–ориентированной психотерапии, где объектом анализа и проработки является содержание проблемы клиента, процесс не является способом существования психотерапевтического контакта.
Переживания и чувства психотерапевта отражают его глубинные представления о жизни. Например, «стремление терапевта подталкивать человека может исходить из уверенности, что люди лучше «растут», если их подталкивать снаружи. Тревога может появиться у клиента, когда он чувствует, что терапевт убежден, что люди больны и их следует лечить, хочет проделать это с ним. Привычка терапевта быть расслабленным может показывать его веру: лучше уйти с дороги и позволить природе следовать своим курсом. «Желание терапевта контролировать ситуацию может открывать его веру в то, что природа – хаос и ее нужно приручить» (Минделл).
Открытие психотерапевтом в себе «своего мира переживаний» и следование ему в процессе психотерапии превращает психотерапевта в художника, создающего полотно как проявление своей внутренней природы, своих переживаний. Джеймс Бьюдженталь пишет, что «большинство зрелых психотерапевтов более художники, чем ремесленники.», причем «искусство – в нем самом, а не в его выразительных средствах».
П. Тиллих не согласен с К. Роджерсом в том, что передача агапе (любви) от психотерапевта клиенту является единственным и главным фактором изменения клиента. Он пишет, что вторым (а может быть и первым) таким фактором является вера, «но не вера в смысле верований, а в смысле связи с предельным», вера «в предельный смысл жизни и абсолютную и безусловную серьезность этого стремления к предельному смыслу жизни».
Таким образом, присутствие психотерапевта в контакте – сложный и многоуровневый феномен, который не сводится к чисто профессиональной роли. Неотъемлемой частью такого присутствия является чисто человеческое присутствие, когда «пациент и психотерапевт – это два человеческих существа, партнеры в тяжелом, опасном и чудесном предприятии…» (Бьюдженталь). Второй, субъектный тип присутствия отражает и особый тип мироощущения. Если 3. Фрейд считал «свободу личности почти призрачной» (Мак–Дугалл), отстаивая идею Закона, предопределенности, тотального детерминизма, то экзистенциально–гуманистические теоретики видят в человеческой жизни богатство возможностей и Свободу. Если нам как психотерапевтам удается отстоять в себе идею личной свободы, мы можем транслировать ее смыслы нашему клиенту. Такая стратегическая линия психотерапии существенно дополняет психоаналитические представления о технических возможностях формирования (точнее, способствования становлению) зрелого Эго в психотерапии. Зрелость – это, прежде всего, ответственность за себя и за свою жизнь, которая успешно развивается в условиях субъектного присутствия.
Сложности, переживаемые психотерапевтом, его внутренние сомнения и опасения, емко представил Дж. Бьюдженталь , «быть психотерапевтом – значит быть одиноким кочевником, богом, неудачником, сатаной, чувствовать угрозу, быть предметом страстной любви и ненависти и задавать себе вопросы. Наша работа постоянно расстраивает нас, потому что мы всегда не уверены, постоянно встречаемся с сопротивлением тех, кому хотим помочь, успех наш никогда не бывает полным, а неудачи отчетливы до навязчивости. Самая лучшая работа часто не видна даже тому, с кем она была проделана, и сами мы бесповоротно одиноки в своей работе, даже в том случае, если большую часть времени проводим в чьей–то компании».
(из учебника для ВУЗов “Психотерапия”, Жидко М.Е., Кочарян А.С., Бурлачук Л.Ф)
